月刊ポピー月払いご注文フォーム

※は必須項目です。
保護者名
お子様名
お子様生年月日
住所 -
電話番号 --
FAX番号 --
メールアドレス

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

公立・私立・国立(幼稚園・小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい) 公立 私立 国立
学校名(幼稚園・小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい)
学年(幼稚園・小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい) 年少 年中 年長 小1 小2 小3 小4 小5 小6 中1 中2 中3
ご注文商品 ももちゃん(2〜3才用) きいどり(年少用) あかどり(年中用) あおどり(年長用) 小1ポピー 小2ポピー 小3ポピー 小4ポピー 小5ポピー 小6ポピー 中1ポピー 中2ポピー 中3ポピー
開始月号 4月号から 5月号から 6月号から 7月号から 8月号から 9月号から 10月号から 11月号から 12月号から 1月号から 2月号から 3月号から
お支払い方法 郵便局自動引落(引落手数料は弊社負担になります。) 郵便局振込み(振り込み手数料は、お客様負担になります。)
備考